Задать вопрос

Доксазозин и аденома предстательной железы

Лечение аденомы простаты доксазозином (кардурой)

Author: Roger S. Kirby
Doxazosin: Safety Relative to Other Medical Therapies for Benign Prostatic Hyperplasia Eur.Urol. 1996: 29 (suppl. 1): 24-30

ДОКСАЗОЗИН: БЕЗОПАСНОЕ СРЕДСТВО ПО СРАВНЕНИЮ С ДРУГИМИ МЕТОДАМИ ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРОСТАТЫ

Доксазозин, длительно действующий селективный антагонист альфа-адренорецепторов, всесторонне изученный как гипотензивное средство и в последнее время — как средство для лечения доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП). Препарат хорошо переносится молодыми и пожилыми пациентами, большинство отмеченных побочных действий классифицированы как легкой и средней степени тяжести. Наиболее обычные жалобы, как и в отношении других а-блокаторов, — головокружение, усталость, головная боль, часто проходимые. Напротив, андроген-супрессивные агенты могут приводить к импотенции, пониженному либидо, гинекомастии или нарушению эякуляции. Длительный период полувыведения доксазозина позволяет ограничиться ежедневным одноразовым приемом, что обеспечивает более высокие показатели безопасности в сравнении с альфа-блокаторами короткого периода действия, такими как празозин и альфузозин. Кроме того, доксазозин может назначаться утром или вечером. Доксазозин обладает сбалансированным действием на cti-адреноцрецепторные подтипы, что делает его эффективным средством лечения как гипертензии, так и мочевых симптомов ДГП. Препарат не оказывает влияния на артериальное давление (АД) у пациентов с нормальным АД или у пациентов с фармакологически контролируемой гипертензией.

Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП) является болезнью, которая отрицательно влияет на жизнедеятельность. Это хроническое, часто прогрессирующее заболевание, редко угрожающее жизни. А раз так, то наиболее важное значение для пациентов с ДГП, проходящих медикаментозный курс лечения, может приобретать быстрое подтверждение эффективности лечения (в частности снижение симптома беспокойства), переносимость препаратов, дозировки (1).

Безопасность доксазозина широко отмечалась в основном как результат длительного и частого применения в качестве гипотензивного препарата. В целом степень проявления большинства описанных побочных эффектов у пациентов с гипертензией была легкой или умеренной, и уменьшалось по мере увеличения длительности приема препарата. В действительности, 98% пациентов, принимающих как доксазозин, так и плацебо в связи с гипертензией, продолжали терапевтический курс (2), Наиболее часто отмечаемые побочные эффекты — головокружение, усталость, головная боль. Эти симптомы одинаково часто встречались в группах .пациентов с гипертензией и нормальным АД (3).

К настоящему времени исследования выявили, что показатели безопасности доксазозина сходны у пациентов с гипертензией, ДГП или обоими заболеваниями. Появление побочных эффектов, очевидно, не зависит от возраста, пола, времени приема или длительности лечения.
Настоящая статья является кратким обзором сведений о безопасности доксазозина, длительно действующего, селективного антагониста альфа-адренорецепторов в сравнении с другими средствами при лечении ДГП.

Андроген-супрессивные агенты

ДГП является андроген-зависимым нарушением. Блокада андрогена или ингибиция любой стадии синтеза тестостерона приводят к уменьшению размера простаты. Это дает все основания для использования андроген-подавляющих агентов при лечении ДГП. Однако показано, что многие антиандрогены имеют нежелательные побочные эффекты. Агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона (GnRH) и прогестагены известны как агенты, эффективные в уменьшении размера простаты. Однако, снижение уровня циркулирующего тестостерона, вызываемое этими агентами, может привести к импотенции и снижению либидо. Ингибиторы андрогена нестероидной природы, такие как флутамид, были разработаны для снижения влияния на либидо и потенцию. Однако, при лечении флутамидом становятся проблемой гинекомастия и диарея, что особенно плохо переносимо пациентами. Вследствие нежелательных побочных действий, эти андроген-супрессивные средства в настоящее время зарезервированы для лечения рака предстательной железы.

В предстательной железе под действием фермента 5а-редуктазы тестостерон превращатся в дигидротестостерон. В настоящее время доступен только один ингибитор ба-редуктазы — финастерид. Это наиболее эффективное и хорошо переносимое средство из всех андроген-супрессивных препаратов. Однако, оно также вызывает импотенцию, нарушение эякуляции и снижение либидо, хотя и в значительно меньшей степени, чем другие антиандрогены. Данные, полученные Finasteride Study Group, показали снижение либидо у 6% и 4,7% пациентов, получавших 1 мг ч 5 мг, соответственно, в сравнении с 1,7% пациентов, получавших плацебо в тех же количествах (4). Импотенция отмечалась у 3,4% и 5,0%, а нарушение эякуляции у 4,4% пациентов, принимавших более низкую и более высокую дозу в сравнении с 1,7% пациентов, получавших плацебо в тех же дозах.

Антагонисты альфа-адренорецепторов

Использование антагонистов альфа-адренорецепторов для лечения ДГП было исследовано в ряде контрольных клинических испытаний. Они показали быстрое проявление эффекта, длительное улучшение симптомов заболевания и тока мочи. Появление побочных эффектов относительно редко по сравнению с другими средствами лечениями. Анализ публикаций, проведенный Roehrborn, об использовании селективных cti-антагонистов при лечении ДГП, показал, что в 51% случаев уменьшается проявления симптомов и улучшается максимальный поток мочи, а также уменьшается остаточный объем мочи без значительного увеличения риска недержания или импотенции (5).

Различия в фармакокинетических свойствах между селективными антагонистами альфа-адренорецепторов могут влиять на их клинические показатели, как в отношении времени действия, оказании эффекта в течение 24-часового периода и улучшения переносимости. Празозин был первым из разработанных селективных антагонистов альфа-адренорецепторов. Он имеет короткий период полувыведения около 3 час., при котором необходимо назначение препарата 2-3 раза в день (6). Обширные плацебо-контролируемые испытания показали уменьшение выраженности симптомов и повышение скорости выделения мочи после приема празозина в сравнении с плацебо: однако был отмечен большой «отсев» больных в основном благодаря головокружению и утомляемости (7). Другие неспецифические действия, такие как головная боль, сонливость и тошнота также были описаны. Короткий период полувыведения и быстрое начало действия празозина часто связывали с «эффектом первой дозы», проявляющимся в виде постуральной гипотензии и синкопе (потеря сознания) после первичного приема препарата.
Альфузозин является селективным блокатором альфа-адренорецепторов с периодом полувыведения 5 час. и требует трехразового, ежедневного приема внутрь (или двухразового приема формы с медленным высвобождением лекарственного вещества). Переносимость и показатели безопасности для апьфузозина аналогичны показателям для празозина. В обширных плацебо контролируемых испытаниях из 518 пациентов с симптомами ДГП, 27 пациентов, которым назначали альфузозин и 24 пациента после приема плацебо прервали лечение из-за побочных эффектов (8). Наиболее частыми побочными эффектами были головокружение, головная боль и постуральная гипотензия, которые чаще всего возникали в первые 2 недели приема альфузозина.

Длительно действующие антагонисты альфа-адренорецепторов, такие как доксазозин (ti/z = 22 час.) и теразозин (ti/z = 12 час.) были разработаны, чтобы избежать последствий колебания концентрации от максимальной до минимальной, характерной для короткодействующих антагонистов альфа-адренорецепторов (рис.1) (9). Теразозин является структурным аналогом празозина, но с более длительный периодом полувыведения около 12 час. Lepor и др. (10) опубликовали результаты 16 недельных испытаний теразозина с плацебо контролем на 285 пациентах с ДГП. Лишь слабые побочные эффекты были отмечены: хотя более высокая частота появления астении (7,5% и 2,9%, соответственно) и головокружений (7,5% и 2,9%, соответственно) были отмечены у пациентов после приема теразозина по сравнению с плацебо. А также значительно более высокое число пациентов испытывало постуральную гипотензию после лечения теразозином в сравнении с плацебо (5,6% и 0%, соответственно). В небольшом двойном слепом испытании с контролем плацебо сходные уровни побочных эффектов были отмечены у почти 30% (17/57) пациентов после приема теразозина (11).

Тамсулозин является недавно разработанным антагонистом альфа-адренорецепторов со средним периодом полувыведения около 10 час. Доклиническое изучение указывает на небольшую селективность этого вещества в отношении а-1А и cx-1D подтипов рецепторов, что может предположить другой спектр клинической безопасности. Однако клинических доказательств очень мало. Недавние данные предполагают, что тамзулозин в дозах 0,4 и 0,8 мг хорошо переносим пациентами. В двойных слепых испытаниях с плацебо контролем на 390 пациентах наблюдали приблизительно на 10% больше побочных эффектов при лечении тамзулозином по сравнению с плацебо, что не отличается от результатов с доксазозином в многоцентровом исследовании (12). В другом исследовании тамзулозин снижает АД приблизительно на 10 мм ртутного столба. Несмотря на то, что изменения АД статистически не отличались от плацебо, они, в основном, могли бы считаться клинически значимыми. Некоторые интерпретировали эти данные как предположение, что тамзулозин проявляет определенную степень простатной селективности. Напротив, эти данные могут просто указывать на то, что дозы тамзулозина, примененные в испытаниях были слишком низки, для того, чтобы продуцировать полную блокаду альфа-адренорецепторов, и следовательно, вызвать реальный клинический ответ. Чтобы подтвердить притензии к тамсулазину, необходимо провести сравнительные контрольные испытания тамзулозина и других доступных со-блокаторов (например, доксазозина) в отношении параметров их дозо-зависимой эффективности и безопасности.

Безопасность доксазозина

Безопасность доксазозина была широко исследована во время применения данного его в качестве одного из основных гипотензивных средств. Коммерческий препарат доступен и используется в клинических целях с 1988 г (3). Показатели безопасности доксазозина в некоторой степени отражают фармакодинамические свойства. Например, доксазозин имеет средний период полувыведения 22 часа, являющийся наибольшим из всех существующих селективных антагонистов альфа-адренорецепторов. Это позволяет назначать препарат ежедневно 1 раз в день, что позволяет избежать последствий изменения концентраций коротко-живущих сц-блокаторов от максимальной до минимальной.

Из наиболее часто отмечаемых побочных эффектов при испытаниях доксазозина с целью лечения гипертензии — головная боль, утомляемость и сонливость встречались значительно чаще, чем при применении плацебо (р

щелкните по «плюсу» или ссылке, чтобы развернуть полный список ссылок

Доксазозин: показания к применению и принцип действия препарата

Важную роль в развитии симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы играют α-адренорецепторы, регулирующие тонус гладкой мускулатуры.

Доксазозин, показания к применению которого включают дизурические расстройства при аденоме предстательной железы, относится к фармакологической группе α1-адреноблокаторов.

Благодаря быстрому устранению основных симптомов заболевания, возможности сочетания с другими препаратами (в частности, ингибиторами ФДЭ-5 для повышения потенции) лекарство является одним из наиболее применяемых в современной урологии. На данный момент известно два типа адренорецепторов — α1 и α2. Первый класс в изобилии находится в гладкомышечных тканях нижнего отдела мочеполовой системы — в капсуле простаты, треугольнике и шейке мочевого пузыря.

В результате патологического процесса, спровоцированного нарушением дифференцировки и пролиферации клеток, усиливается функциональная активность α1-адренорецепторов. Клинически это проявляется в виде повышения тонуса гладкой мускулатуры уретры, нижних отделов мочевого пузыря. Следствием таких нарушений являются трудности с мочеиспусканием, ложных позывов помочиться, недержание мочи и другие проявления.

В результате повышения объема остаточной мочи возрастает риск вторичных урологических инфекций, формирования конкрементов, острая задержка мочеиспускания может привести к необратимым нарушениям работы почек. Поэтому борьба с обтурационными процессами и последующими дизурическими расстройствами является первоочередной задачей уролога.

Многим пациентам назначают Доксазозин, показания к применению которого включают основные патологии предстательной железы. Действующим веществом препарата является химическое соединение с аналогичным наименованием в форме соли мезилата. Выпускается многими фармацевтическими корпорациями как в России, так и за рубежом (например, Доксазозин Тева) в виде таблеток с концентрацией 1, 2, 4 мг.

В настоящее время компании Pfizer и KRKA производят препарат пролонгированного действия с модифицированным составом для повышения биодоступности и других фармакологических характеристик, что улучшает эффективность лечения.

Доксазозин является высокоселективным блокатором адренорецепторов типа α1, и практически не затрагивает адренорецепторы вида α2, что уменьшает риск нежелательных реакций. Действие препарата распространяется на сердечно-сосудистую систему в целом.

Благодаря понижению тонуса сосудов, Доксазозин является эффективным антигипертензивным средством, причем его прием не сопровождается типичной для других аналогичных препаратов тахикардией. Медикамент также снижает нагрузку на сердечную мышцу, вызванную последовательным сокращением предсердий и желудочков.

Доксазозин также назначают при артериальной гипертензии как для монотерапии, так и в комбинации с другими медикаментами.

Помимо снижения артериального давления, препарат уменьшает концентрацию опасных в плане развития атеросклероза липидов, однако это не является основанием для назначения в целях нормализации уровня холестерина. Для урологов представляет интерес влияние Доксазозина на α1-адренорецепторы, локализованные в нижней части мочеполовой системы.

Фармакологическое действие лекарства включает следующие эффекты:

  • нормализация оттока мочи благодаря расслаблению стенок уретры, сфинктера и детрузора мочевого пузыря;
  • профилактика вторичных бактериальных поражений органов мочеполовой системы;
  • стойкое понижение артериального давления, благодаря этому Доксазозин назначают не только мужчинам, но и женщинам при проблемах с сердечно-сосудистой системой;
  • предотвращение увеличения размера миокарда левого желудочка;
  • снижение риска формирования тромбов;
  • нормализация метаболизма липидов.

Результат от терапии Доксазозином развивается медленно. После первого приема снижение артериального давления отмечают в среднем через 3–4 часа, а сохраняется эффект на протяжении суток, что позволяет принимать лекарство один раз в день.

Что касается влияния на мочевыделительные пути, стойкое снижение интенсивности симптомов дизурических расстройств наступает через 7–14 дней регулярного приема, однако продолжительность терапии определяет врач индивидуально для каждого пациента.

Со временем активность Доксазозина в отношении α1-адренорецепторов снижается, поэтому эти таблетки не подходят для длительного непрерывного использования.

В соответствии с информацией, представленной в инструкции к препарату Доксазонин, показания к применению включают такие заболевания, как:

  • стойкое повышение артериального давления, максимальный результат достигается в сочетании с мочегонными средствами, ингибиторами АПФ и другими антигипертензивными медикаментами;
  • аденома предстательной железы, при этом уровень артериального давления у пациента не имеет значения.

При пероральном приеме активное вещество таблеток быстро всасывается из пищеварительного тракта. Уровень биодоступности препарата достигает почти 70%, а максимальная концентрация доксазозина в крови отмечается спустя 3–5 часов, этот срок увеличивается при применении во время еды либо вечером непосредственно перед сном. Период полувыведения — почти сутки. Препарат метаболизируется в печени и выводится преимущественно с калом и лишь на 1/10 с мочой.

Противопоказания к применению препарата и его аналогов из группы α1-адреноблокаторов включают такие состояния:

  • аллергическая реакция на активный и вспомогательные компоненты лекарства, причем следует обратить внимание, что в состав таблеток входит лактоза;
  • детский и подростковый возраст до 18 лет в связи с отсутствием клинических данных, кроме того, случаи аденомы предстательной железы у молодых парней на сегодняшний день не зарегистрированы;
  • сужение просвета аортальных клапанов;
  • острое и хроническое бактериальное поражение органов мочевыделительной системы;
  • стойкое понижение артериальное давления;
  • наличие конкрементов в различных отделах мочевой системы;
  • острая обструкция уретры, анурия;
  • сужение просвета различных отделов пищеварительного тракта.

Несмотря на данные клинических исследований, применение Доксазозина у пациентов с выраженными нарушениями функционирования почек и печени проводят по усмотрению лечащего врача.

Доксазозин: инструкция по применению, побочные реакции и симптомы передозировки

Использование препарата начинают постепенно. Начальная дозировка составляет 1 мг один раз в сутки.

Если лекарство переносится хорошо, и пациент не предъявляет жалоб на выраженные нежелательные реакции Доксазозина, инструкция по применению рекомендует пить по 2 мг в сутки начиная с 8 или 15 дня терапии.

При отсутствии каких-либо проблем еще спустя такой же срок дозировку препарата повышают до 4–16 мг в день.

Окончательно режим дозирования лекарственного средства устанавливает только врач.

Максимальная суточная дозировка не должна превышать 0,16 г. Принимать Доксазозин инструкция по применению рекомендует в любое время независимо от еды.

Несущественные отклонения в фармакодинамике не сказываются на активности основного вещества и эффективности лечения аденомы предстательной железы. Доксазозин не обладает уроселективым действием в отношении α1-адренорецепторов мочеполового тракта, этим и обусловлено большинство вызываемых препаратом нежелательных реакций.

Наиболее частыми осложнениями на фоне лечения служат:

  • ощущение пересыхания слизистой оболочки ротовой полости и глаз;
  • диспепсические расстройства;
  • головокружение;
  • ускорение сердечного ритма;
  • отечность конечностей;
  • головные боли;
  • быстрая утомляемость;
  • бессонница;
  • частые позывы к опорожнению мочевого пузыря;
  • задержка семяизвержения;
  • боли за грудиной.

Гораздо реже отмечают симптомы аллергической реакции (сыпь, крапивницы, кожный зуд), боли в эпигастральной области, тошнота и рвота, расстройства стула и аппетита.

В единичных случаях пациенты предъявляют жалобы на кашель, кровотечение из носа, нечеткость зрительного восприятия, депрессии, непроизвольные сокращения поперечно-полосатой мускулатуры. При сопутствующих патологиях печени возможна желтуха, спровоцированная острым спазмом желчевыводящих протоков.

При приеме препарата Доксазозин, инструкция по применению обращает внимание на возможное изменение картины крови, что следует учитывать при расшифровке лабораторных анализов.

В начале терапии есть вероятность так называемого эффекта первой дозы, который заключается в кратковременном понижении артериального давления.

Это сопровождается головокружением, аритмией и стенокардией. При наличии ишемических поражений сердечно-сосудистой системы присутствует риск инфаркта миокарда.

Именно поэтому лечение начинают с минимально возможной дозы, а при ухудшении самочувствия следует обратиться к врачу. Превышение рекомендуемой дозировки сопровождается быстрым понижением артериального давления вплоть до обморока.

Если подобные симптомы возникли на фоне приема Доксазозина, инструкция по применению рекомендует уложить пациента на спину, под ноги поместить валик.

Для улучшения состояния больного проводит симптоматическое лечение, направленное на нормализацию артериального давления.

Аналогами медикамента Доксазозин служат такие препараты:

  • Артезин и пролонгированная форма Артезин Ретард (Россия);
  • Доксазозин Гексал (Германия);
  • Доксазозин Зентива (Словакия);
  • Доксазозин Тева (Израиль);
  • Зоксон (Чехия);
  • Камирен и препарат с модифицированной оболочкой для повышения биодоступности Камирен XL (Словения);
  • Тонокардин (Хорватия);
  • Урокард (Россия).

Однако наиболее эффективным аналогом Доксазозина считают препарат Кардура производства американской корпорации Pfizer. Несмотря на идентичный состав, доктора называют его гораздо более эффективным из-за высокой степени очистки лекарственной субстанции, удачного подбора вспомогательных компонентов.

Побочные реакции на фоне приема таблеток Кардура отмечают гораздо реже, однако и стоимость данного препарата отличается в большую сторону.

Препарат Доксазозин: особые указания при лечении, использование при беременности и лактации и сочетание с другими медикаментами

Препарат относят к достаточно сильнодействующим средствам.

Способность Доксазозина блокировать активность α1-адренорецепторов следует учитывать при назначении лекарства пациентам с такими заболеваниями:

  • отек легких, спровоцированный стенозом клапана сердца;
  • тяжелая сердечная недостаточность;
  • эмболические нарушения;
  • расстройства церебрального кровообращения;
  • выраженная печеночная недостаточность;
  • хирургическое вмешательство по поводу катаракты.

Доксазозин с осторожностью назначают пациентам пожилого возраста, что следует учитывать при терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

У некоторых пациентов прием лекарства сопровождается понижением артериальной дозы с сопутствующей клинической симптоматикой.

В таком случае таблетки рекомендуют пить не утром, а перед сном, во время приема пищи. Кроме того, препарат Доксазозин замедляет реакцию, поэтому на фоне курса лечения следует отказаться от вождения автомобиля и другой работы, требующей повышенной концентрации внимания вне зависимости от того, принимает пациент лекарство вечером или после пробуждения.

Доксазозин, как и другие медикаменты из класса альфа-адренорецепторов не назначают для лечения гипертонии при беременности и грудном вскармливании.

Но полноценных клинических испытаний относительно влияния лекарства на внутриутробное развитие плода и новорожденного ребенка не проводилось, поэтому иногда препарат Доксазозин прописывают по строгим медицинским показаниям (например, при отсутствии эффекта от других методов антигипертензивной терапии).

Прием Доксазозина может сопровождаться выраженным гипотонией при сочетании с некоторыми медикаментами. Это:

  • ингибиторы АПФ;
  • другие α-адреноблокаторы;
  • блокаторы кальциевых каналов;
  • нитраты;
  • ингибиторы фосфодиэстеразы пятого типа;
  • диуретики;
  • транквилизаторы;
  • нейролептики.

Препарат Доксазозин нельзя сочетать с приемом алкогольных напитков из-за высокого риска гипотонии.

Замедляют и уменьшают активность таблеток медикаменты, метаболизирующиеся в печени, некоторые гормональные средства. Из аптек препарат Доксазозин отпускается только по рецепту врача. Хранят упаковку с таблетками при комнатной температуре вдали от доступа детей. Срок годности — 4 года с момента даты изготовления.

Стоимость упаковки из 30 таблеток по 2 мг составляет 285 рублей по 4 мг — 171 рубль. Для сравнения Доксазозин Зентива стоит 426 и 331 рубль, а Кардура — 720 и 600 рублей.

Эффективность и безопасность комбинированного применения доксазозина и финастерида при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является широко распространённым заболеванием мужчин среднего и пожилого возраста [1]. Клинические проявления заболевания определяются степенью нарушения оттока мочи. Симптомокомплекс заболевания включает обструктивные и ирритативные симптомы, которые объединяют в симптомы нижних мочевых путей (СНМП). Инфравезикальная обструкция наблюдается чаще всего при ДГПЖ, однако при обследовании подобных пациентов необходимо исключить целый ряд заболеваний мочевого пузыря и предстательной железы. Хотя симптомы нарушения оттока мочи (слабая струя, прерывистое мочеиспускание) встречаются значительно реже, чем ирритативные симптомы (учащённое мочеиспускание малыми порциями, никтурия, императивные позывы, недержание мочи), они являются доминирующими среди симптомов, снижающих качество жизни пациентов [2].

Данные аутопсий свидетельствуют, что признаки ДГПЖ обнаруживаются у 42 % мужчин в возрасте 51-60 лет и увеличиваются до 85 % у мужчин старше 80 лет [3]. Клинические исследования показывают, что СНМП преобладают и прогрессивно нарастают с возрастом [4]. Поэтому около 25 % мужчин после 50 лет имеют симптомы нижних мочевых путей (СНМП), выраженность которых обычно определяется суммой баллов Международной Шкалы Симптомов Предстательной железы (I-PSS), которая была разработана для объективизации клинических проявлений ДГПЖ [5, 6]. В связи с ростом продолжительности жизни в Европе число пожилых людей преклонного возраста растёт и через 10-20 лет значительно увеличится. Вот почему имеет особое значение своевременное лечение ДГПЖ.

На кафедре урологии и хирургической урологии РМАПО впервые в России проведено анкетирование 133 пациентов с использованием интернет-технологий. На сайте клиники респондентам было предложено заполнить анкету I-PSS, если те имеют ту или иную степень расстройства мочеиспускания. Средний возраст отвечавших составил 58 лет. Ответы были распределены по степени нарушения мочеиспускания: лёгкая, средняя и тяжёлая степень. Лёгкая степень нарушения была у 13 (9,7 %) пациентов, средняя степень — у 98 (73,6 %) и тяжёлая степень нарушения мочеиспускания отмечена у 22 (16,5 %) человек. Данные показатели подчёркивают распространённость расстройств мочеиспускания средней степени тяжести среди мужчин, страдающих СНМП. Данные результаты требуют дополнительного обсуждения и оценки, но уже понятно, что они открывают новые горизонты в популяционных исследованиях.

Истинная этиология ДГПЖ остаётся неясной. Большая роль в её развитии придаётся стромальной и железистой пролиферации в периуретральной зоне предстательной железы, связанной с замедленным апоптозом (отсутствием программируемой клеточной гибели) и повышенной пролиферацией клеток, и как результат — увеличение абсолютного объёма аденоматозной ткани [7].

Отношение к консервативной терапии ДГПЖ на протяжении последних 10 лет стремительно менялось. Этот процесс продолжается и сейчас. Если обобщить события, которые произошли за этот срок, можно сказать, что ДГПЖ уже давно вышло за пределы понятия «хирургической патологии». Значительная часть больных в современном мире получают пожизненную консервативную терапию ДГПЖ, что, несомненно, указывает на большие научные достижения в понимании патогенеза данного заболевания. Беседуя с нашими пациентами, мы с каждым годом отмечаем рост числа тех, кто начинает получать лечение на начальных стадиях заболевания, что указывает на рост образования урологов на местах и осведомлённости наших пациентов. Все это влияет на исход, снижая число осложнений заболевания и операций, выполненных по поводу ДГПЖ.

Рассматривая механизм нарушения оттока мочи у больных с ДГПЖ, специалисты выделяют два фактора: пассивный — как результат увеличения массы предстательной железы (ПЖ) и динамический. По некоторым данным, гладкомышечные элементы занимают около 40 % объёма гиперплазированной предстательной железы. Стимуляция а-адренорецепторов (а-АР) в результате роста и прогрессирования ДГПЖ приводит к повышению тонуса гладкомышечных структур [1]. В экспериментах in vivo доказано, что примерно половина общего уретрального давления у мужчин с ДГПЖ регулируется через а-адренергический механизм [8], который, по мнению большинства исследователей, ответственен за развитие динамической обструкции при ДГПЖ. Считается, что a1A подтип рецепторов преимущественно регулирует сокращение гладкомышечных элементов предстательной железы. В свою очередь а-адреноблокаторы (а-АБ), воздействуя на а-АР нижних мочевых путей, приводят к расслаблению гладкомышечных клеток в области шейки мочевого пузыря, стромы, капсулы предстательной железы и простатической уретры, способствуя снижению ирритативной и в определённой мере обструктивной симптоматики [9]. Также установлено, что дисфункция мочевого пузыря при ДГПЖ во многом связана с развитием гипоксии детрузора. По мнению О.Б. Лорана и соавт., а-АБ вызывают улучшение обменных процессов в детрузоре за счёт дилатации пузырных артерий [2].

Лечение ДГПЖ включает наблюдение, фармакотерапию с использованием а-адреноблокаторов (доксазозин, теразозин, альфузозин, силодазин, тамсулозин) и ингибиторов 5-а редуктазы (5АРИ) (финастерид, дутастерид, эпистерид, туростерид) и оперативное лечение. Выбор терапии зависит от выраженности заболевания, сопутствующей патологии, предпочтений пациента и сравнения эффективности и возможных побочных явлений доступной терапии.

Основными направлениями консервативной терапии ДГПЖ являются:

  • снижение выраженности симптомов,
  • улучшение качества жизни,
  • предотвращение прогрессии заболевания (в частности, предотвращение такого тяжёлого осложнения, как острая задержка мочи, и необходимости оперативного лечения) [10]. Терапия а-АБ в целом переносится хорошо. Редкими нежелательными эффектами являются ортостатическая гипотензия и расстройства эякуляции. Как уже отмечалось, a1-AP располагаются в гладко-мышечных клетках предстательной железы, а а2-АР — в гладкомышечных клетках сердечно-сосудистой системы, что и обуславливает кардиоваскулярные побочные эффекты при приёме неселективных a-АБ. Эти побочные эффекты потенциально могут привести к падениям и переломам [11].

    В обновлённом метаанализе плацебо-контролируемых исследований a-АБ, собранном В. Djavan с соавт., показано незначительное число побочных эффектов, таких как головокружение и ортостатическая гипотензия, встречающихся при приёме тамсулозина и альфузозина по сравнению с теразозином и доксазозином [12]. В свою очередь, прямые исследования, направленные на изучение побочных эффектов, показывают, что по сравнению с альфузозином тамсулозин не имеет влияния на артериальное давление, тогда как альфузозин вызывал значительное снижение артериального давления стоя и в положении лёжа [13]. Среди пациентов старше 75 лет, имеющих сердечно-сосудистые заболевания и получающих альфузозин, риск развития головокружения в 1,5 раза выше, чем у пациентов до 60 лет. И наоборот, приём тамсулозина у подобной группы пациентов показал их высокую толерантность к терапии [11].

    W. Koff с соавт. в своём двойном слепом исследовании сравнили эффективность и переносимость доксазозина и тамсулозина при лечении ДГПЖ. Авторы нашли почти идентичными улучшение уродинамики, параметров шкалы I-PSS в двух группах с более ранним развитием эффекта при приёме доксазозина. Двенадцатинедельный приём доксазозина, в отличие от группы, получавшей тамсулозин, не приводил к расстройствам эякуляции [14]. В похожем исследовании М. Wyllie с коллегами изучили влияние квиназолина и тамсулозина на сексуальную функцию и показали, что, несмотря на то что квиназолин имеет высокую аффинность к а-1А, а-1В, и а-1D рецепторам нижних мочевых путей, а тамсулозин всего лишь к а-1А и а-1D, последний при концентрациях 0,4 или 0,8 мг демонстрирует взаимодействие с рецепторами серотонина (5-НТ1А) и допамина (D3), что, по всей видимости, может приводить к расстройствам эякуляции [15].

    С. Roehrborn в своём мета-анализе привёл данные, что около 1 % пациентов, принимающих а-АБ, сталкиваются с ретроградной эякуляцией. В других плацебо-контролируемых исследованиях, сравнивающих расстройства эякуляции, указывается, что случаи ретроградной эякуляции при приёме альфузозина имели место в 0,6 % случаев [16]. В исследованиях, проведённых в Европе и США, тамсулозин имел наивысшее число нарушений эякуляции, которое составило 5-11 % [16]. Однако, несмотря на существование большого числа нарушений эякуляции у тамсулозина, пожилые пациенты не рассмативают их как большую проблему. К. Hofner также показал, что нарушения эякуляции, вызванные приёмом тамсулозина, не имеют значительного влияния на сексуальную функцию по сравнению с плацебо и альфузозином [17]. Эректильная дисфункция нарастает с возрастом, и, возможно, мужчины, страдающие ДГПЖ, будут получать терапию ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил, тадалафил, фарденафил), которые широко используются во всём мире для лечения эректильной дисфункции. Однако, как и а-АБ, эти препараты могут быть причиной сиптоматической гипотензии. Хотя данные по совместному использованию препаратов этой группы в настоящее время ограничены, использование силденафила у пациентов, принимающих а-АБ, ограничено минимальными дозами, как и других препаратов группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа.

    Чаще всего применяемыми ингибиторами 5АРИ являются финастерид — ингибитор 5-а редуктазы I типа и дутастерид ингибитор 5-а редуктазы I и II типа. Наиболее изученным препаратом группы ингибиторов 5-а редуктазы является финастерид. 5АРИ подавляют изоэнзимы 5-а редуктазы, которые ответственны за превращение тестостерона в дигидротестостерон, стимулирующий увеличение предстательной железы. До конца не ясно, действительно ли этот или какой-либо другой механизм играет роль в симптоматическом и уродинамическом улучшении, вызванном финастеридом. Серией морфологических исследований было продемонстрировано, что финастерид приводит к атрофическим процессам в железистой и стромальной ткани, причём в первом случае изменения обнаруживаются уже через три месяца приёма. По данным различных исследований, уменьшение объёма предстательной железы за три месяца приёма препарата составляет около 18 %, достигая 25 % к 6 месяцам. Важно отметить, что препарат не связывается с андрогеновыми рецепторами и не даёт побочных эффектов, характерных для «классических» гормональных препаратов, являясь эффективным средством лечения больных при остаточной моче не более 100 мл и максимальной скорости мочеиспускания не ниже 5 мл/сек [2]. Побочные эффекты такой терапии крайне редки и составляют около 1 %.

    Так как дигидротестостерон потенцирует эффекты тестостерона, нежелательные эффекты в виде сексуальной дисфункции являются закономерными. Как показали современные исследования III фазы, нежелательные эффекты терапии по мере убывания распределились следующим образом: импотенция, снижение либидо, расстройства эякуляции и гинекомастия [18]. Указанное исследование включило 4325 пациентов с ДГПЖ, которые были распределены случайным образом на приём плацебо и дутостерида. Через два года двойной слепой фазы пациенты были переведены в открытую фазу. Нарушения сексуальной сферы были максимальны в первые 6 месяцев терапии и плавно снижались с дальнейшим приёмом препарата. Гинекомастия встречалась реже всего и сохранялась на протяжении всего исследования в пределах 1,3 % на первом и втором годах, 1,8 % на третьем году и 0,7 % на четвёртом. Менее 1 % пациентов были исключены из исследования через два года в связи с нарушениями в сексуальной сфере [18].

    Одним из эффектов применения 5АРИ является снижение уровня ПСА, которое может сказаться на раннем выявлении рака предстательной железы. По данным, приведённым F. Debruyne и соавт., уровень ПСА снижается до 53 % от первоначального уровня к двум годам терапии и до 57 % — к четырём годам терапии [18]. По данным других авторов, уровень ПСА у пациентов, принимающих 5АРИ, должен быть увеличен в два раза и только после этого может быть сравнён с возрастными нормами. Также необходимо отметить, что на фоне терапии дутастеридом уровень сывороточного тестостерона остаётся физиологическим, повышаясь до 20 % ко второму году, и удерживается на таковом уровне до четвёртого года. В случае терапии финастеридом также отмечено незначительное, но статистически значимое повыение уровня сывороточного тестостерона по сравнению с плацебо [19].

    Как было показано в исследовании MTOPS, использование финастерида и доксазозина имеет наибольшее преимущество в лечении симптомов нижних мочевых путей и увеличении максимальной скорости мочеиспускания, чем этих препаратов по отдельности [20].

    В том же исследовании было продемонстрировано, что применение комбинированной схемы лечения препаратами группы а-АБ и 5АРИ не приводит к увеличению числа нежелательных явлений. Число пациентов, отказывающихся от комбинированной терапии, составило 18 % по сравнению с монотерапией финастеридом (24 %) и доксазозином (27 %). Исследование SMART, где пациенты получали комбинированное лечение тамсулозином и дутастеридом на протяжении некоторого времени, показало, что число пациентов, отказавшихся от терапии, было сравнимо с числом отказов в случае лечения другими препаратами [21]. Подводя итог вышесказанному, хочется указать, что на сегодняшний день показания к комбинированному лечению ДГПЖ значительно расширились.

    На кафедре урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования в период с января 2005 по май 2006 г. проведено проспективное исследование, в котором изучалась клиническая эффективность и безопасность комбинированного применения доксазозина (Зоксон) и финастерида (Пенестер) у больных с симптомами нарушения функции ни;них мочевых путей, обусловленных ДГПЖ. Сравнивались данные до и после комбинированного назначения препаратов. В исследовании приняли участие 50 пациентов в возрасте от 53 до 83 лет. Средний возраст составил 67,4 года, а период наблюдения составил 6 месяцев. Оценивалось влияние приёма препаратов на выраженность СНМП по шкале I-PSS, размеры предстательной железы (ТРуЗИ), максимальную скорость потока мочи (Qmax), среднюю скорость потока мочи (Qave), функциональную ёмкость мочевого пузыря (Vcomp), объём остаточной мочи (Vres), артериальное давление, уровень ПСА, сексуальную функцию (МИЭФ), мнение пациента об эффективности терапии, а также наличие нежелательных явлений (НЯ), вызванных приёмом препаратов.

    Результаты

    За время наблюдения произошло статистически значимое снижение как обструктивных, так и ирритативных СНМП, описываемых шкалой I-PSS. Качество жизни пациентов (QoL), выраженное в баллах, улучшилось с 3,4 до 2,3, (р 3 до 46 см 3 (р 22-24

    Источники: http://www.adenoma.ru/articles/adenoma-doxazosin.html, http://prostatitoff.net/adenoma-prostaty/doksazozin-pokazanija-k-primeneniju/, http://medi.ru/info/2359/

    Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.